+7 (495) 360-40-93 Платные услуги роддома

Рак почки

Рак почки — злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается либо из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек(почечно-клеточный рак, ПКР), либо из эпителия чашечно-лоханочной системы(переходно-клеточный рак).

Почечно-клеточный рак представляет собой ведущую разновидность злокачественных опухолей, локализующихся в почке (хотя метастазы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы). У взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %. По другим сведениям, на почечно-клеточный рак приходится примерно 90 % всех злокачественных опухолей почки.

Эпидемиология

В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в России было зарегистрировано 17 563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8 370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18 723. В 2011 году в России из 522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз рака почки был поставлен 19 657 (2,64 %) из них, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от рака почки в России умер уже 8 561 пациент.

В мировой структуре злокачественных заболеваний рак почки занимает около 2 %. Почечно-клеточный рак составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100 000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год.

В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы.

Основные факторы риска

В качестве основных факторов, повышающих риск развития рака почки, выделяют:

  • принадлежность к мужскому полу (повышает риск в 2—3 раза);
  • курение (повышает риск в 1,5 раза);
  • ожирение (повышает риск примерно на 20 %).

Классификация

Клиническая классификация рака почки

8-сантиметровая карцинома, расположенная у нижнего полюса почки

Клинически рак почки классифицируется, как и все другие злокачественные образования, по системе TNM. В данной системе компонент T характеризует размеры и распространённость первичной опухоли, компонент N — степень метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, компонент M — отсутствие или наличие метастазов в отдалённые органы. Такая клиническая классификация в компактной форме отражает диагноз, частично предопределяя тактику лечения и прогноз.

Применительно к почечно-клеточному раку TNM-классификация выглядит следующим образом:

  • Компонент T:

·       Тх — невозможно оценить первичную опухоль;

·       Т0 — данных о первичной опухоли нет;

·       Т1 — первичная опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой:

·       1) T1a — опухоль до 4 см в диаметре;

·       2) T1b — опухоль 4—7 см в диаметре;

·       Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;

·       Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота:

·       1) Т — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота;

·       2) Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;

·       3) Т — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в её стенку;

·       Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

  • Компонент N:

·       Nх — невозможно оценить регионарные лимфатические узлы;

·       N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;

·       N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле;

·       N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.

  • Компонент М:

·       Мх — невозможно оценить отдалённые метастазы;

·       М0 — отдалённых метастазов нет;

·       М1 — отдалённые метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона:

  • Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
  • Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
  • Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
  • Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Метастазирование

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25 % пациентов на момент установления диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года. Приблизительно у 30 — 50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз для последней группы несколько лучше, однако 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. По данным Saitohetal. (1982), наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются:  лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники (19 % и 11,5 %), контралатеральная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8—11 % случаев.

При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства.

По данным проведённого в 2012 году многоцентрового кооперированного исследования с использованием базы данных, содержащей информацию о 7813 больных раком почки в России, было обнаружено 1158 больных с IV клинической стадией рака, причём отдалённые метастазы были выявлены у 1011 (87,3 %) из них. У 557 (54,1 %) пациентов наблюдались метастазы в лёгких, у 283 (28 %) — в костях, у 172 (17 %) — в нерегионарных лимфатических узлах, у 141 (13,9 %) — в печени, у 107 (10,6 %) — в контралатеральном надпочечнике и у 38 (3,8 %) — в головном мозге (у ряда больных метастазы появились в нескольких органах).

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 % — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20-30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Гистологическая классификация рака почки

Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака:

  • светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки)
  • хромофильный (папиллярный) рак почки
  • хромофобный рак почки
  • онкоцитарный рак почки
  • рак собирательных трубочек

Симптомы

  • Кровь в моче (гематурия) и, как следствие, постгеморрагическая анемия(при большой кровопотере)
  • Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия)
  • Боль в проекции почки
  • Пальпируемое образование в проекции почки
  • Общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

Диагностика

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование почек(УЗИ)
  • Рентгенологическое исследование с применением контрастирующих препаратов — внутривенная урография
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография(МРТ)

Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей (ультрасонография, мультиспиральнаякомпьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к росту выявляемостиинцидентального почечно-клеточного рака (инцидентальные опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе диспансеризации или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки.

Выявляемость рака почки на ранних стадиях заболевания продолжает желать лучшего. Так, в 2012 году в России 21,5 % больных обратилось в онкологические учреждения уже при наличии отдалённых метастазов, и ещё 20,1 % имели исходно III стадию заболевания. С учётом того, что примерно у 50 % пациентов, перенёсших радикальную нефрэктомию на ранней (М0) стадии заболевания, впоследствии возникают метастазы, необходимость в противоопухолевой лекарственной терапии рано или поздно возникает более чем у половины больных.

Методы лечения

К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:  оперативное удаление опухоли, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия, предоперационная и паллиативная химиоэмболизация.

Оперативное удаление опухоли

Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек), применяют органосохраняющее лечение — резекцию почки (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T1 с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5 см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция, криоабляция.

Химиотерапия

При лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают капецитабин, доксорубицин), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках проксимальных канальцевпочки, из которых чаще всего и развиваются опухоли.

Лучевая терапия

Используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие.

Иммунотерапия

Стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением интерферона-альфа или интерлейкина-2 являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних.

Таргетная терапия

Таргетная терапия как метод лечения почечно-клеточного рака, предполагающий избирательную нацеленность на специфические «мишени» опухолевых клеток, возникла в начале XXI века.

Виротерапия

Виротерапия — метод, не прошедший клинических испытаний, однако используемый в некоторых странах для лечения рака почки. Суть виротерапии — в применении онколитических вирусов для лечения онкологических заболеваний. Так, в Латвии учёные используют для лечения пациентов с раком почки обладающий онколитическими и онкотропными свойствами вирус ЕCHO 7 Rigvir. Исследования по применению Rigvir на пациентах показали хорошую реакцию и иммунномодулирующее действие: повышение уровня активных T-лимфоцитов и миграция вируса из T-лимфоцитов в опухоль.

Прогноз

При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.