Опухоли тонкой кишки

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 30% больных с новообразованиями тонкой кишки.

По происхождению их делят на эпителиальные и неэпителиальные. По гистологическому строению различают аденомы, липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы. По характеру роста — опухоли, которые растут в просвет кишки (внутренние), и такие, которые растут наружу (внешние). Среди доброкачественных опухолей чаще встречаются лейомиомы, липомы, а также полипы, фибромы, реже — гемангиомы и невриномы. Среди неэпителиальных опухолей чаще встречается гастроинтестинальная стромальная опухоль, лейомиома. Локализуется лейомиома в подвздошной кишке, нередко перерождаясь в злокачественную опухоль.

Эпителиальные опухоли тонкой кишки представлены аденомами, имеют вид полипа и обычно бывают одиночными. Полипы тонкой кишки часто малигнизируются.

Клиническая картина доброкачественных опухолей тонкой кишки зависит от их происхождения, локализации, размеров и количества. В большинстве случаев доброкачественные опухоли долго ничем себя не проявляют и их случайно обнаруживают во время операции, нередко по поводу развития осложнений. Особенно это характерно для опухолей, расположенных субсерозно, которые достигают больших размеров и в результате давления на соседние органы могут вызывать болевые ощущения. Опухоли, которые растут в просвет кишки, вызывают нарушение проходимости, и проявляются схваткообразной болью, вздутием живота. При наличии опухоли тощей кишки боль локализуется в участке пупка или слева от него, в случае опухолей подвздошной кишки — в правом боковом участке. Кроме боли может наблюдаться рвота, особенно в случае высоко расположенных опухолей. Иногда, чаще на фоне гемангиом, наблюдается мелена. Опухоли, которые растут в просвет кишки, могут повлечь инвагинацию или обтурацию с развитием клинической картины высокой кишечной непроходимости. Экзофитные опухоли тонкой кишки, особенно на ножке, могут вызвать ее заворот.

Осложнениями опухолей тонкой кишки являются:

• перфорация, которая манифестирует резкой болью в брюшной полости, внезапно возникающей, напряжением мышц брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины;
• кишечная непроходимость, которая проявляется схваткообразной болью в брюшной полости, выраженной тошнотой, рвотой желчью (на поздних стадиях — кишечным содержимым), асимметричным вздутием живота, мощной перистальтикой, наблюдаемой визуально и определямой пальпаторно (симптом Валя), шумом плеска;
• профузные кровотечения из опухолей тонкой кишки встречаются редко. Главные признаки — нарастающая анемия, мелена.

Объективные данные в случае доброкачественных опухолей тонкой кишки незначительны, за исключением тех случаев, когда удается пропальпировать опухоль.

Диагностика

Поскольку опухоли тонкой кишки диагностируются случайно в результате развития осложнений, обследования для их выявления выполняется согласно стандартного обследования при возникновении «острого живота».

При подозрении на перфорацию тонкой кишки обзорная рентгенография органов брюшной полости обнаруживает свободный газ в подциафрагмальном пространстве, во время пункции брюшной полости или лапароскопического исследования обнаруживают кишечное содержимое в брюшной полости. Однако отсутствие названных патологических явлений не свидетельствует об отсутствии перфорации. Поэтому при наличии соответствующей клиники больному показана срочная лапаротомия, во время которой устанавливается окончательный диагноз.

Главным рентгенологическим симптомом острой кишечной непроходимости является появление чаш Клойберга — горизонтальных уровней и куполообразных участков просветления (газов) над ними. Окончательный диагноз устанавливают во время лапаротомии.

При отсутствии клиники «острого живота» наиболее информативным методом диагностики опухолей проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки является эндоскопическое исследование (интестиноскопия). Если опухоль удается обнаружить эндоскопически, то это не только позволяет уточнить локализацию, анатомическую форму и размеры опухоли, но и с помощью биопсии определить ее гистологическое строение.

Дополнительно к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования можно применять ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию, особенно тогда, когда есть сомнения относительно диагноза или необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, в частности с опухолями толстой кишки, желудка, брыжейки, забрюшинного пространства, матки и яичников, а также специфическими воспалительными процессами — сифилисом и туберкулезом и неспецифическими — болезнью Крона, аппендицитом и гранулемами, инородными телами брюшной полости.

Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки – хирургическое.

При осложненных опухолях тонкой кишки характер операции зависит от обнаруженных изменений и общего состояния больного.

САРКОМА ТОНКОЙ КИШКИ

Болеют преимущественно мужчины возрастом 20-40 лет. Самыми частыми видами сарком является круглоклеточная и лимфосаркома, реже — веретеноклеточная, фибро- и миосаркома.

Локализуется саркома преимущественно в начальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишки. По характеру роста различают экзоинтестинальные и эндоинтестинальные формы сарком, которые инфильтрируют тонкую кишку. Метастазируют они поздно, сначала — в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, а затем — в отдаленные органы (печень, легкие и тому подобное).

Клиника. Часто саркома тонкой кишки имеет бессимптомное течение и обнаруживает себя внезапно, признаками осложнений: кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией. Сначала появляются неопределенные жалобы на нарушение функции пищеварительного тракта — плохой аппетит, отрыжка, тошнота, общая слабость, потеря массы тела. При наличии сужения просвета кишки на первый план выступают симптомы, вызванные нарушениями проходимости кишок. В случае высокорасположенных опухолей рано появляются тошнота, рвота, вздутие живота.

При наличии опухолей подвздошной кишки первым симптомом является боль, которая имеет схваткообразный характер. В то же время может наблюдаться сильное урчание в животе, усиленная перистальтика, часто видимая через брюшную стенку.

При отсутствии нарушений проходимости кишки главными являются общие симптомы — потеря массы тела, повышения температуры, бледность кожных покровов, анемия. Иногда удается пропальпировать большую опухоль с бугристой поверхностью и участками размягчения. В ряде случаев возникает асцит. Характерными являются отеки нижних конечностей. В редких случаях единственный признак заболевания — диарея.

Саркома тонкой кишки может осложняться инвагинацией или перфорацией кишки.

Диагностика сарком тонкой кишки основывается на клинической картине, пальпации опухоли в брюшной полости и данных, обнаруженных во время рентгенологического исследования тонкой кишки (пассаж бария сульфата). Для опухолей, которые растут вне просвета кишки, характерен краевой дефект наполнения или большое депо контрастной массы, вызванное распадом опухоли.

При наличии сарком, которые растут в просвет кишки, наблюдается дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, супрастенотическое расширение кишки.

Лечение. Основным методом лечения сарком тонкой кишки является хирургическое вмешательство, которое заключается в резекции пораженного участка кишки вместе с ее брыжейкой и лимфатическими узлами. Во время операции необходимо в большем объеме удалять проксимальный участок кишки. Вопрос об адъювантной химиотерапии решается в зависимости от гистологической формы саркомы. В случае злокачественных лимфом тонкой кишки возможно хирургическое лечение в минимальном объеме — наложение обходного анастомоза в связи с высокой чувствительностью этой опухоли к химиотерапии.

РАК ТОНКОЙ КИШКИ

Рак тонкой кишки встречается в 20 раз реже, чем рак толстой кишки, чаще у мужчин возрастом 40-60 лет. Описаны две основных формы рака тонкой кишки: скирр, для которого характерен циркулярный рост опухоли с сужением просвета кишки и супрастенотическим расширением, и диффузный, инфильтративный рак, при котором рост идет по ходу лимфатических путей вдоль брыжеечного корня кишки.

Гистологически чаще обнаруживают аденокарциному, которая развивается из цилиндрического эпителия желез слизистой оболочки кишки.

Метастазирование рака тонкой кишки происходит в основном лимфогенным путем в брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы. Отдаленные метастазы поражают печень, редко — легкие.

Клинические проявления рака тонкой кишки на начальных стадиях заболевания нехарактерны. Обычно наблюдаются неопределенные жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт — тошноту, изжогу, отрыжку, схваткообразную боль в области пупка, урчание, понос, иногда — мелену. Потом к этим симптомам присоединяется общая слабость, потеря массы тела, анемия. При раке тощей кишки достаточно рано появляются тошнота и рвота с примесью желчи. Во время объективного исследования определяется вздутие верхней половины живота, иногда пальпируется опухоль.

Диагностика рака тонкой кишки сложна и базируется на результатах рентгенологического исследования. Рентгенологически определяют признаки сужения просвета тонкой кишки, которые характеризуются длительной задержкой контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке, расширением петли над местом сужения. Сонографически обнаруживают распространение опухоли на смежные структуры, наличие метастатического поражения. Значительную помощь в диагностике рака тонкой кишки, его распространения на соседние анатомические образования оказывает компьютерная томография. Очевидно, с внедрением в практику фиброволоконной оптики, что позволяет проводить тотальную еюноилеоскопию, диагностика этих заболеваний в ближайшие годы значительно улучшится.

Лечение рака тонкой кишки хирургическое — резекция пораженного участка кишки (вместе с клинообразным иссечением брыжейки) в пределах здоровых тканей и удаление регионарных лимфатических узлов.

Химиотерапевтическое лечение рака тонкой кишки II-IV стадий осуществляется по разным схемам.